¿En qué consiste el diagnóstico prenatal?
El diagnóstico prenatal se lleva a cabo mediante determinadas pruebas que nos permiten identificar, en el transcurso del embarazo, la mayoría de los defectos congénitos del feto, especialmente los más graves y frecuentes. El diagnóstico precoz de cualquier defecto congénito en el feto es de vital importancia, ya que posibilita la adopción de las medidas más adecuadas, tanto durante el embarazo como durante el parto, para evitar riesgos innecesarios a la madre e hijo e intentar mejorar el pronóstico del neonato tras el nacimiento. En muchos casos, su diagnóstico prenatal facilita y mejora los cuidados pre y postnatales, mejorando su manejo y pronóstico tras el nacimiento. Por otra parte, permite a los padres tomar la decisión que consideren más oportuna respecto a la continuación del embarazo.
Además, hay que destacar también que un cierto número de defectos congénitos pueden ser tratados intraútero mejorando notablemente su pronóstico.
Incidencia de los defectos congénitos
En un 5% de embarazos el feto presenta algún defecto congénito que, según su tipo y gravedad, dará lugar a la muerte intrauterina de aquél o al nacimiento de un niño con alguna anomalía física o mental.
Algunas de estas anomalías son previsibles, ya que se dan en gestantes con uno o varios factores de riesgo probados, pero su carácter multifactorial hace que, en muchos casos, sean imprevisibles y se presenten también en gestantes sin factores de riesgo conocidos. Por esta razón, actualmente se practican pruebas bioquímicas (alfa-fetoproteina, B-hCG, PAPP-A, etc) y biofísicas (ecografía de alta resolución) de forma rutinaria a todas las embarazadas, a fin de identificar posibles defectos congénitos en el feto.
Gestantes de alto riesgo
Existe una serie de condiciones que incrementan la posibilidad de tener un hijo con defectos congénitos. Esas condiciones o factores de riesgo son las que motivan que en una determinada embarazada, además de las pruebas de control rutinario, sea aconsejable efectuar unas pruebas específicas. Debe considerarse como gestante de alto riesgo aquella mujer embarazada en la que concurran una
o varias de las siguientes condiciones:
- Hijo anterior con anomalías cromosómicas u otros defectos congénitos.
- Madre o padre portadores de alguna anomalía cromosómica (translocación u otras).
- Padecer alguna enfermedad ligada al cromosoma X.
- Padecer alguna enfermedad crónica como la diabetes o determinados trastornos endocrinos.
- Tener antecedentes familiares de malformaciones, trastornos hemáticos (hemoglobinopatías) o alteraciones metabólicas congénitas.
- Haber ingerido medicamentos contraindicados durante el embarazo.
- Estar expuesta, por razones laborales o coyunturales, a radiaciones o productos tóxicos.
- Haber contraído durante la gestación ciertas infecciones durante la gestación.
Y también aquellas gestantes a quienes, a través de las exploraciones rutinarias, se les haya detectado alguno de los siguientes hallazgos:
- Crecimiento fetal por debajo de los valores de normalidad.
- Exceso o defecto de líquido amniótico.
- Alteraciones del ritmo cardíaco del feto
La posibilidad de que una embarazada con uno o más de tales condiciones sea portadora de un feto con un defecto congénito se multiplica por un factor mayor o menor que depende de la condición alterada detectada.
Técnicas exploratorias
Debe distinguirse entre las “técnicas de cribado” que únicamente permiten evaluar un “índice de riesgo” para determinadas anomalías, y las “técnicas de diagnóstico” capaces de identificar con seguridad el defecto congénito.
Técnicas de cribado
Se conocen también como técnicas de “rastreo” o “screening” y su objetivo es identificar cuales son los embarazos que, aunque no estén asociados a los factores de riesgo mencionados, presentan un “índice de riesgo” superior al esperado. La detección, por alguno de los procedimientos que ahora mencionaremos, de un riesgo elevado para defectos congénitos, hace aconsejable la práctica de una prueba diagnóstica.
Los argumentos que sustenta la realización de las técnicas de cribado son muy claros:
- No está justificado efectuar indiscriminadamente a todas las gestantes una prueba diagnóstica (generalmente invasiva como la amniocentesis, etc.), tanto por razones económicas como médicas, ya que el realizar una técnica invasiva siempre supone un riesgo de perder el embarazo.
- Sin embargo un cierto número de gestantes sin factores de riesgo adicionales pueden ser portadoras de un feto con un defecto congénito. De hecho y aunque el riesgo de tener un hijo con una alteración cromosómica es mucho mayor en el grupo de pacientes consideradas como de alto riesgo, el 70% de los síndromes de Down, por ejemplo, inciden en pacientes jóvenes y sin ningún antecedente o condición patológica.
Las técnicas de cribado más habituales son:
1. Cribado bioquímico. Consiste en un análisis de sangre de la madre, con el objetivo de identificar determinados “marcadores” que modifican el “índice de riesgo” que la mujer tiene de base en función de su edad, de ser portadora de un defecto morfológico, (espina bífida, por ejemplo), o cromosómico (trisomías, etc.).
Este cribado puede hacerse al final del primer trimestre (8-12 semanas) o más tardíamente (14-18 semanas). En ambas situaciones se utilizan parámetros bioquímicos diferentes. La sensibilidad de este procedimiento (índice de detección) no supera el 60%.
2. Cribado ecográfico. La ecografía además de posibilitar, como veremos más adelante, el diagnóstico de la mayoría de malformaciones, permite en la actualidad sospechar precozmente la presencia de un embrión/feto con alteraciones cromosómicas.
Una ecografía efectuada al final del primer trimestre por personal muy especializado y con los condicionantes técnicos necesarios (alta resolución, Doppler color, etc.) permite sospechar alrededor del 80% de las aneuploidias (en particular el síndrome de Down). Más adelante esta tasa de detección es mucho menor.
Debe añadirse además que, gracias al estudio cardíaco temprano (ecocardiografía transvaginal precoz), es posible en este momento la detección precoz de malformaciones cardíacas.
3. Cribado ecográfico-bioquímico. En nuestro centro efectuamos un cribado precoz y combinado (ecográfico y bioquímico) de aneuploídias (EBA), entre las 8 y 13 semanas, que nos permite detectar alrededor de 90% de todas las alteraciones cromosómicas. La decisión de realizar una técnica invasiva de diagnóstico prenatal vendrá condicionada por el resultado del índice de riesgo según este cribado adecuándose e individualizándose en cada caso y situación.
Técnicas de diagnóstico prenatal
Existen varias técnicas de diagnóstico prenatal. La elección de la más adecuada está en función de las circunstancias personales de la embarazada, la etapa del embarazo en que se plantee y el tipo de defecto congénito que se pretende identificar, de acuerdo con los cuatro grupos que detallamos a continuación:
Anomalías cromosómicas (síndrome de Down, etc.) Las técnicas más adecuadas para detectar este tipo de anomalías son:
- Biopsia Corial: Análisis de una muestra de material placentario obtenido mediante punción abdominal o a través del cuello uterino. Se realiza entre las 11 y 13 semanas de embarazo.
- Amniocentesis: Análisis del líquido amniótico obtenido mediante punción abdominal. Se efectúa a partir de la 16 semana de embarazo.
Cualquiera de estas dos técnicas permite determinar el cariotipo del feto y, consecuentemente, precisar si existe alguna alteración cromosómica (síndrome de Down, por ejemplo).
Estas técnicas son prácticamente indoloras e implican en general un riesgo de pérdida fetal del 1% que debe ser valorado de forma individualizada. El análisis cromosómico puede hacerse mediante cito-genética clásica, o con técnicas de laboratorio mucho más rápidas como la FISH o el QF-PCR. La primera nos permite el estudio morfológico de todos y cada uno de los cromosomas (pero precisa de 2-3 semanas de cultivo), y con las dos últimas se pueden diagnosticar, las alteraciones numéricas más frecuentes de los cromosomas en un corto plazo de tiempo (en cuestión de días).
Enfermedades genéticas hereditarias (distrofias musculares, fibrosis quística, enfermedades metabólicas, etc.)
Cuando existe riesgo de padecer alguna enfermedad de este tipo se debe realizar, de forma previa a cualquier prueba especializada, una visita de asesoramiento genético y una identificación de familiares portadores. Posteriormente se puede realizar, si está indicada, una BIOPSIA CORIAL o una AMNIOCENTESIS, con la posibilidad de solicitar una determinación bioquímica o un estudio de ADN.
El número de enfermedades de tipo hereditario susceptibles de diagnóstico prenatal aumenta constantemente gracias a la disponibilidad de nuevas sondas de ADN.
Infecciones (toxoplasmosis, rubeola, etc.). Cuando se prevé un alto riesgo de infección fetal se realiza un estudio de PCR en líquido amniótico, que suele resolver la incógnita. En casos muy individualizados será necesario efectuar una FUNICULOCENTESIS (obtención de sangre fetal por punción de cordón umbilical).
La confirmación de esta infección (anticuerpos fetales, datos bioquímicos y hematológicos, genética molecular, etc.) permite realizar un pronóstico, y adoptar las decisiones terapéuticas más adecuadas.
Malformaciones fetales (defectos físicos). El carácter esporádico de la mayoría de las malformaciones fetales hace que, incluso en las gestantes sin alto riesgo aparente, se observen en un porcentaje de 2-3%.
La técnica más idónea en estos casos es la ECOGRAFÍA 2D DE ALTA RESOLUCIÓN. Esta prueba se practica fundamentalmente alrededor de las 20 semanas del embarazo y permite identificar los defectos físicos que tengan una entidad suficiente como para ser reconocidos visualmente.
Por último, cuando hay motivos para creer que puede existir un riesgo adicional de alteraciones congénitas cardíacas, ya sea por ingestión de determinados fármacos, antecedentes o infecciones, además de la ECOGRAFÍA 2D DE ALTA RESOLUCIÓN, es preciso practicar una ECOCARDIOGRAFÍA con tecnología DOPPLER COLOR, técnica que permite el diagnóstico de la mayoría de estas anomalías.
De forma electiva o en determinadas circunstancias (por ejemplo, cuando la ecografía de alta resolución convencional no nos permite efectuar un diagnóstico de seguridad), ésta puede complementarse con la ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL (Eco3-D), que permite la reconstrucción del feto en los tres planos del espacio. Esta visión volumétrica, junto con determinados recursos de los equipos actuales (visión de la superficie corporal, visión específica del esqueleto, etc.) posibilita el diagnóstico de algunas malformaciones y anomalías de difícil detección mediante la ecografía 2D convencional.
Ecografía 2D de alta resolución (arriba), ecocardografía con tecnología Doopler color (abajo-izquierda) y ecografía 3D (abajo-derecha).
Embarazo de Alto Riesgo
El embarazo de alto riesgo es aquel que tiene más posibilidades de complicaciones tanto maternas como fetales, durante el transcurso de la gestación y el parto, y que precisa de un control médico y ecográfico estricto.
Son múltiples las situaciones que hacen catalogar al obstetra un embarazo como de alto riesgo.
La patología materna previa al embarazo, tal como hipertensión, diabetes, coagulopatías, epilepsia, obesidad, bajo peso materno, alteraciones endocrinológicas, malformaciones uterinas, etc., sería un primer grupo.
Un segundo grupo lo forman las gestantes con antecedentes obstétricos desfavorables, es decir, pacientes con embarazos anteriores con patología materna o fetal asociada, tal como crecimiento intrauterino retardado, preeclámpsia o eclampsia (hipertensión inducida por la gestación), colestásis intrahepática del embarazo, malformaciones fetales anteriores, parto prematuro, muerte fetal intraútero, etc.
Por último un tercer grupo lo forman las causas feto-placentarias, como embarazo múltiple, malformaciones fetales, retrasos del crecimiento, placenta previa, etc
Los embarazos de alto riesgo precisan un seguimiento exhaustivo durante todo el tiempo de la gestación, tanto médico como analítico y ecográficos, y en algunos casos requieren la colaboración de otros especialistas como endocrinólogos, cardiólogos, intensivistas, etc.
En casos excepcionales requieren un período de ingreso hospitalario para mejor diagnóstico y tratamiento de las posibles complicaciones surgidas durante la gestación.
Es recomendable en casos en los que exista alguna condición materna que puede complicarse con una posible gestación, una visita preconcepcional, es decir previa al embarazo, para un óptimo control posterior de la gestación.
En qué consiste el control ecográfico en un embarazo de alto riesgo?
Las ecografías en este tipo de gestaciones son más frecuentes y en muchos casos se acompañan de exploraciones especificas como es el caso del estudio doppler que permite evaluar el riego sanguíneo de los vasos fetales y placentarios.
Últimamente se ha incorporado la ecografía en cuatro dimensiones que permite visualizar en tiempo real la morfología fetal en tres dimensiones, pudiendo aportar gran información en el caso de algunas malformaciones fetales.
No necesariamente. Si que en muchos casos los embarazos de alto riesgo precisan de un parto planificado. Se trata de la inducción médica al parto mediante tratamiento médico para iniciar el trabajo de parto en unas condiciones óptimas de control y seguimiento por parte del médico y de la comadrona desde la primera contracción hasta el alumbramiento.
El embarazo de alto riesgo supone un periodo de estrés añadido en el cual la mujer es más vulnerable a padecer algún tipo de problema psicológico, como puede ser la ansiedad o trastornos afectivos, entre otros.
En este caso es adecuado ponerse en manos de un profesional de la psicología especializado, con el fin de recibir el apoyo necesario a la hora de sobrellevar un embarazo de este tipo.
Aunque la mayoría de los embarazos y nacimientos se producen sin complicaciones, es inevitable que en algunos casos las cosas no sígan el rumbo esperado. A continuación encontrarás un resumen de algunos de los problemas que pueden presentarse durante el embarazo, así como información sobre métodos actualizados para afrontarlos y tratarlos.
Preeclampsia y síndrome de Hellp
Preeclampsia
Generalidades
El embarazo normal, se caracteriza por vasodilatación, aumento de la coagulación de la sangre y poca reactividad del tono de los vasos sanguíneos. En embarazos con peligro de desarrollar preeclampsia, se produce vasoconstricción e incremento del tono vascular que posteriormente provoca hipertensión y lesión de las células de la sangre (glóbulos rojos y plaquetas).
Definición y Causas
Se llama preeclampsia a la presencia de hipertensión arterial >140/90, proteínas en orina >= 0,3gramos/litro en orina de 24 horas y retención de líquidos a nivel de todo el cuerpo (edemas), durante el embarazo.
La causa de la preeclampsia es desconocida, aunque conocemos perfectamente la secuencia de las distintas alteraciones, que produce en distintos órganos.
La preeclampsia es más frecuente en aquellas embarazadas cuyas madres padecieron dicha complicación durante su embarazo. También aumenta su frecuencia en embarazos múltiples, en el primer embarazo, en gestantes mayores de 35 años, en gestantes de ovocitos donados y en presencia de enfermedades del sistema inmunológico, entre otras situaciones.
Síntomas
La preeclampsia es una enfermedad que se inicia con el embarazo de forma asintomática. La enfermedad avanza de forma silenciosa, hasta que aparecen síntomas clínicos, y suele manifestarse desde las 20 semanas de amenorrea, hasta los 3 días posteriores al parto.
Los síntomas pueden ser cefalea, dolor de estómago, incremento excesivo de peso, valores de tensión arterial superiores a 140/90 y si se analiza la orina se detecta la presencia de proteínas.
La enfermedad puede adquirir distintos grados de gravedad, según las cifras de tensión arterial y la cantidad de proteínas eliminadas por la orina, así como por el grado de retención de líquidos.
Diagnóstico
Para entender mejor el diagnóstico de la preeeclampsia se divide la enfermedad en cuatro fases.
- Fase asintomática no detectable: No es detectable clínicamente, ni por el laboratorio. En ella no existe ni hipertensión, ni edemas, ni proteinuria. Sólo puede sospecharse por antecedentes y si al practicar una ecografía a nivel de las arterias uterinas, existe una mayor dificultad en el paso de sangre a dicho nivel (notch). Esta fase puede durar meses sin manifestarse.
- Fase asintomática detectable: Se puede detectar por el laboratorio por elevación del ácido úrico, elevación de enzimas hepáticas y a veces clínicamente por toma aislada de la tensión arterial (hipertensión) o alteración de la curva de peso. Puede durar semanas.
- Fase clínica: En esta fase aparece la triada característica, con presencia de hipertensión, edemas y proteínas en orina. Esta fase puede durar de días a horas antes de pasar a la cuarta fase.
- Fase de complicaciones: Después de la fase clínica, se describe una fase de complicaciones, que se caracteriza por la presencia de convulsiones (es cuando al cuadro se le denomina eclampsia), trastornos de coagulación, desprendimiento de placenta y alteraciones de la función renal.
Sin embargo, aunque las distintas fases tienen una secuencia característica, el paso de unas a otras es muy imprevisible, especialmente el paso de la fase clínica a la de complicaciones.
Tratamiento y Resolución
Si la preeclampsia es leve y la edad de gestación es menor de 32-34 semanas, se ingresa a la embarazada para realizar controles del bienestar fetal, analíticas seriadas de la madre, así como instauración de dieta con poca sal y el tratamiento adecuado.
Mediante el control y el tratamiento específico, lo ideal es resolver el cuadro en la segunda o tercera fase, ya que la fase de complicaciones es muy grave.
Síndrome de HELLP
Definición y síntomas
Desde finales del siglo XIX, se habían descrito episodios de preeclampsia atípicos, con cursos muy complicados. Estos cuadros clínicos fueron agrupados en el año 1982 por Weinstein con el acrónimo HELLP. HELLP son las iniciales inglesas de:
- H: Hemolysis (hemólisis).
- EL: Elevated Liver Enzimas (elevación de las enzimas hepáticas).
- LP: Low Platelets (plaquetas bajas).
El cuadro clínico del Síndrome de HELLP suele aparecer con sensación de malestar general grave, náuseas, vómitos o dolor de estómago intenso, e incluso a veces dolor a nivel del hígado. En ocasiones se producen alteraciones visuales o cefaleas, emisión de poca cantidad de orina u orina oscura, fiebre, etc.
El diagnóstico precoz del Síndrome de HELLP, se basa en los síntomas clínicos ya descritos, y en pruebas de laboratorio.
En las pruebas de laboratorio se pueden observar glóbulos rojos lesionados (en forma de rueda dentada, rotos, etc.), que darán lugar a hemólisis y, como consecuencia, aumentará la bilirrubina y, si las cifras son muy altas, provocará color amarillo de la piel (ictericia).
Asimismo, existe una disfunción hepática con elevación de las enzimas hepáticas, transaminasas y lactodeshidrogenasa.
Todas estas alteraciones ocurren porque están lesionadas las células que recubren los vasos sanguíneos (endotelio), a nivel de todos los órganos, pulmón (fallo cardiopulmonar), cerebro (hemorragia intracerebral), hígado (rotura hepática) o fallo orgánico múltiple.
Tratamiento
El tratamiento del Síndrome de HELLP se basa en finalizar el embarazo.
Hay que valorar en primer lugar las condiciones maternas, debiendo poder ingresar a la embarazada en un hospital que disponga de una Unidad Cuidados Intensivos Maternos y de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
En segundo lugar, hay que valorar la condición fetal y tener en cuenta las semanas de gestación. Si la edad fetal es de unas 32 semanas de amenorrea, en un HELLP clase I menos de 50.000 plaquetas, se asistirá al parto en 24 horas. Si la edad gestacional es menor, se procurará madurar el pulmón del feto y estabilizar el HELLP, en ocasiones excepcionales, se podrá continuar el embarazo por espacio de 2 ó 3 semanas, ingresando a la madre en la Unidad de Cuidados Intensivos.
El tercer punto, será controlar la tensión arterial, si se hallara elevada y a continuación, se hará prevención de posibles convulsiones con sulfato de magnesio y se vigilará la función renal.
Parto y posparto
El síndrome de HELLP no supone que deba practicarse siempre una cesárea, pues dependiendo de las semanas de gestación y de la madurez del cuello uterino, se puede proceder a inducción al parto. Sin embrago, hay que reconocer que la tasa de cesáreas en esta patología se halla entre el 65% y el 90%.
En caso de cesárea la incisión abdominal en algunas ocasiones deberá ser vertical, ya que en esta patología concreta tiene menor riesgo de hemorragia e infección. En algunos casos se deberán transfundir plaquetas, si hay menos de 50.000 y concentrados de hematíes, si se produce hemorragia intensa.
La vigilancia de la madre deberá continuarse en el puerperio, a fin de evitar fallos multiorgánicos.
Las mujeres que hayan sufrido un síndrome de HELLP tienen un riesgo de repetición en próximos embarazos de entre el 20 y el 30%. Si la enfermedad se presentó antes del séptimo mes de gestación, el riesgo de repetición estará alrededor del 60%.
El término de diabetes gestacional se emplea para describir la intolerancia a los hidratos de carbono que ocurre durante el embarazo o que existía previamente pero que es reconocida por primera vez durante la gestación.
La única condición para que se desarrolle la diabetes gestacional es que la mujer se halle gestante. Sólo una de cada cuatro embarazadas presentan factores de riesgo que permitan sospechar la enfermedad, por este motivo es aconsejable efectuar un screening de todas las gestantes a fin de poder detectar la enfermedad.
La incidencia de diabetes gestacional oscila ente 3-6% según los grupos de población estudiada.
Se consideran factores de riesgo para poder padecer una diabetes gestacional:
- Edad materna por encima de 35 años.
- Antecedentes de nacimiento de un hijo con un peso superior a 4.000 gramos (macrosoma).
- Antecedentes de muertes fetales sin causa conocida.
- Diabetes gestacional en embarazo anterior.
- Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus o diabetes gestacional.
- Obesidad, en general peso superior a 90 kilogramos.
- Analíticas previas con determinación de glucemia en ayunas mayor de 140 mg/dl (7,8 mM) o determinación de glucemia al azar mayor de 200 mg/dl (11 mM).
En las mujeres con factores de riesgo, lo ideal sería constatar cifras de glucemia correctas antes de la gestación. También seria aconsejable tomar ácido fólico y hallarse en el peso ideal antes de quedarse embarazada.
Para el screening de la diabetes gestacional se utiliza el test de O´Sullivan, que consiste en determinar la cifra de glucosa en sangre venosa 1 hora después de haber tomado 50 gramos de glucosa por vía oral. Se puede realizar en cualquier momento del día, no es necesario estar en ayunas y tampoco es necesario determinar la glucemia basal.
El test de O´Sullivan es patológico cuando la glucemia es mayor o igual que 140 mg/dl o 7,8 mM.
Cuando el resultado del test de O´Sullivan está alterado se debe completar el estudio con una prueba de sobrecarga de glucosa (curva de glucemia). Para efectuar la curva de glucemia correctamente se debe tener en cuenta:
- No se debe restringir la dieta los 3 días previos.
- La dieta debe tener un contenido de hidratos de carbono mayor o igual a 150 gramos.
- La prueba debe realizarse por la mañana con un ayuno previo de 8-14 horas.
- Debe permanecerse sentado y sin fumar durante la prueba.
Los límites de referencia de la curva en sangre venosa son los siguientes:
- Ayunas: 105 mg/dl
- 1 hora: 190 mg/dl
- 2 horas: 165 mg/dl
- 3 horas: 145 mg/dl
Se considera una curva de glucemia patológica cuando existen dos o más valores por encima de los valores referidos. Un valor alterado de la curva obliga a repetirla en 3 semanas, si se repite la alteración se considera que existe una diabetes gestacional.
La gestante con diabetes gestacional deberá visitar al médico (obstetra y/o diabetólogo) para instaurar una dieta adecuada en la que se evitarán los azúcares de absorción rápida (azúcar, chocolate, caramelos, mermeladas...). La dieta tendrá un contenido calórico alrededor de 2000-2500 cal/día (35 Kcal/kg de peso ideal/día). La dieta deberá ser variada, manteniendo las siguientes proporciones: 45-50% de hidratos de carbono (frutas, pan, pasta, arroz verduras), 20% de proteínas y el resto de grasas. Teniendo en cuenta las características individuales y apetencias la ingesta total diaria se repartirá en unas 6 comidas.
Complementariamente se han de controlar las glucemias en sangre capilar 1 hora después de las comidas (deben ser inferiores a 140 mg/dl o 7,8 mM). Si una vez perfilada la dieta y cumplida estrictamente no se controlasen las glucemias, probablemente se tratará de una gestante candidata a tratarse con insulina.
Desde el punto de vista obstétrico se controlará cada 2-3 semanas hasta la semana 34-35 y luego semanalmente. Se establecerá el crecimiento fetal a las 28-30 semanas y, posteriormente, a las 34-36 semanas se efectuará un perfil biofísico para valorar el bienestar fetal procurando finalizar el parto a término si los controles metabólicos son correctos.
Los análisis rutinarios se ampliarán con cultivos de orina mensuales y determinaciones de fructosamina y hemoglobina glicosilada.
Asimismo, debe procurarse no sobrepasar durante el embarazo un incremento de peso de unos 11-12 kilogramos.
Con todos estos controles se consiguen, en general, resultados perinatales óptimos.
Cuando no se controla la diabetes gestacional, para la madre existen riesgos de infección de orina, incremento excesivo de peso, parto prematuro y, en menor escala, complicaciones parecidas a las de la diabetes no gestacional.
Respecto al feto, los riesgos son macrosomía, hiperbilirrubinemia, policetemia, hipocalcemia, hipoglicemia, distress respiratorios (membrana hialina). Las glucemias mantenidas a una cifra superior a 150 mg/dl pueden provocar acidosis fetal y pérdida del bienestar del feto.
Durante el parto sólo hay pequeñas diferencias respecto a una gestante no afecta de diabetes gestacional. Se deben evitar soluciones glucosadas, betamiméticos y corticoides, así como practicar controles de los niveles de glucemia. Si la embarazada es tratada con insulina debe aplicarse un protocolo específico. Por otro lado, es aconsejable tener diagnosticados los fetos macrosomas para intentar prevenir la posible distocia de hombros durante el parto.
El seguimiento de las pacientes afectas de diabetes gestacional muestra que alrededor de un tercio pueden desarrollar una diabetes en los años siguientes. Sin embargo, después del parto la gran mayoría de diabetes gestacional desaparecen, excepto en aquellas diabéticas preexistentes en las que sí va a permanecer. Entre 6 semanas y 6 meses después del parto es conveniente efectuar una prueba de tolerancia de glucosa con 75 gramos y determinación de glucemia a las 2 horas a fin de confirmar la normalización del proceso.
Si se ha padecido diabetes gestacional en un embarazo, ésta suele presentarse con una alta frecuencia en gestaciones posteriores.
La afección de polihidramnios casi siempre se produce en embarazos afectados de HYDROPS porque el feto sufre un fallo cardiaco o anemia grave, pero en muchos casos no se identifica una causa específica.
Además, aumenta el riesgo de parto prematuro, PROLAPSO DE CORDÓN y PRESENTACIONES ANÓMALAS, pero puede aliviarse drenando parte del líquido mediante una amniocentesis.
Desprendimiento de la placenta
- Los factores generales incluyen variedades raciales, estatus socioeconómico bajo, elevada paridad, educación prenatal deficitaria y un bebé anterior con C.I.R. sin explicación.
- Aspectos relacionados con la saludmaternal, incluyendo el bajo peso de la madre antes del embarazo, un aumento de peso menor de 10kg durante la gestación y malnutrición. Además el C.I.R. suele correr el riesgo de repetirse, lo que sugiere que pudiera haber un factor hereditario.
- Alrededor del 5 por ciento de los bebés con C.I.R. sufre una anomalía cromosómica como sindrome Down o una anomalía estructural congénita cardiaca, renal o del esqueleto. El crecimiento simétrico del C.I.R. siempre debería despertar la sospecha de una infección fetal como RUBÉOLA, CITOMEGALOVIRUS, SÍFILIS o TOXOPLASMOSIS.
- Todo desorden que reduzca el funcionamiento de la placenta o el flujo sanguíneo hacia ésta producirá C.I.R. porque el aporte de oxígeno y nutrientes al feto se ve mermado. Esto puede deberse a anomalías en el desarrollo temprano de la placenta o porque al final del embarazo disminuye la eficiencia de la placenta tras un sangrado o un desprendimiento placentario. El C.I.R. se produce en el 20% de los embarazos gemelares, pero es más probable en los embarazos de gemelos idénticos, en los que hay mas riesgo de que un bebé reciba una parte menor del riego sanguíneo placentario.
En general la incidencia de este tipo de embarazos sobre la población es:
- Embarazo gemelar: 1 de cada 80 embarazos. Sin embrago su frecuencia varía según la región así por ejemplo entre la población japonesa es menor y entre los nigerianos mayor. En España la incidencia es aproximadamente de un 1,25%.
- Embarazos triples: 1 de cada 6.400
- Embarazos cuádruples: 1 de cada 52.000.
- Los quintillizos son rarísimos.
Sin embargo este tipo de embarazos han aumentado significativamente en la actualidad por dos motivos:
- Los tratamientos con técnicas de reproducción asistida.
- La edad de las primíparas, que actualmente es más elevada. La mujer, con la edad, tiene mayor probabilidad de sufrir trastornos menstruales, por lo que la ovulación doble es más frecuente.
Actualmente, con el uso de la ecografía, el embarazo gemelar (o de 3 o más fetos) se diagnostica precozmente, hacia la semana 5 en la ecografía vaginal, donde se puede observar la existencia de una o varias imágenes; si se utiliza una ecografía abdominal el diagnóstico se retrasa 1 semana. Según las características de la ecografía se podrá confirmar también el tipo de embarazo gemelar.
El aumento de peso de la mujer que presenta un embarazo gemelar es mayor que el embarazo único, siendo, en general, de aproximadamente 14-15 kilogramos. En el caso de trillizos el aumento de peso es más acusado, entre 19 y 23 kilogramos.
La sintomatología, en general, es la misma que en el embarazo único, destacando la mayor frecuencia de aparición de edemas, hipertensión y albúmina en orina.
En cuanto al aparato digestivo se observa un aumento de los síntomas propios de la gestación, como las náuseas, la pirosis o acidez y el estreñimiento. En caso de trillizos las náuseas y el cansancio se presentan con más frecuencia. Los remedios de todos estos síntomas son similares a los del embarazo único.
Posiblemente sea el útero el órgano que sufre lógicamente más cambios para poder albergar dos o más fetos. Este crecimiento aumentado se pone de manifiesto ya a partir de los siete meses, donde el volumen del embarazo gemelar es igual que el de un embarazo único al final de la gestación.
Hasta la semana 30 el crecimiento de los bebés es el mismo que en el embarazo único; a partir de entonces se ralentiza.
Es importante plantearse un embarazo múltiple con calma. Se debe organizar todo desde el primer trimestre, que es cuando la madre todavía está ágil, para que cuando llegue el momento del parto no le sorprenda.
Tipos
- Monocigóticos o gemelos idénticos (1 óvulo + 1 espermatozoide)
- Dicigóticos o gemelos no idénticos, que son los que clásicamente se denominan mellizos (2 óvulos + 2 espermatozoides )
El 25% de los gemelos son de este tipo.
Se caracterizan por:
- Serán del mismo sexo
- Se parecerán mucho en cuanto a color de los ojos, tamaño, etc
Dentro de este grupo de gemelos monocigóticos existen diferentes tipos, según compartan placenta, bolsa de aguas y cordón umbilical:
a) Monocigóticos monoplacentarios biamnióticos:
- 1 placenta
- 2 bolsas de aguas
- 2 cordones umbilicales
b) Monocitógicos monoplacentarios monoamnióticos:
- 1 placenta
- 1 bolsa de aguas
- 2 cordones umbilicales
c) Monocigóticos diplacentarios biamnióticos:
- 2 placentas
- 2 bolsas de aguas
- 2 cordones umbilicales
Dicigóticos o gemelos no idénticos
Son aquéllos que se originan por la fecundación de dos óvulos con dos espermatozoides.
Esta unión puede ser espontánea, debida a que en un ciclo menstrual la mujer tenga dos óvulos del mismo ovario o un óvulo de cada ovario. El 75% de los gemelos son de este tipo
y son los que clásicamente se denominan mellizos.
Se caracterizan por:
- Podrán tener o no el mismo sexo.
- Podrán presentar características físicas diferentes, como los hermanos nacidos de dos embarazos diferentes.
Trillizos
El embarazo triple es frecuente sobre todo en mujeres sometidas a tratamientos de estimulación ovárica, por problemas de esterilidad, pero en el embarazo espontáneo también puede tener lugar.
En el caso de trillizos se pueden dar:
- 3 óvulos fecundados por 3 espermatozoides (tres individuos diferentes). El parecido entre los trillizos es relativo.
- 1 óvulo fecundado por 1 espermatozoide que posteriormente se divide en tres. Los trillizos son casi idénticos y del mismo sexo.
- 2 óvulos fecundados por 2 espermatozoides y uno de los óvulos fecundados se divide posteriormente. Dos son muy parecidos y del mismo sexo y el tercero es algo diferente.
Los riesgos más frecuentes que se dan en el embarazo múltiple en comparación con el único son:
- Mayor frecuencia de partos pretérmino (partos prematuros).
- Mayor frecuencia de retrasos observados en el crecimiento de los fetos (recién nacidos de bajo peso).
- Aumento de la tensión arterial materna (preeclampsia).
- Alteraciones de la glucemia de la madre (diabetes gestacional).
- Problemas con la placenta.
- Hemorragias posparto más frecuentes.
En el caso de trillizos es más frecuente la amenaza de parto prematuro. La duración media de las gestaciones de trillizos es de unas 34 semanas, o sea 8 meses. Pero a pesar de su prematuridad, los fetos nacen más maduros de lo que les corresponde porque el estrés que tienen en el útero por problemas de espacio hace que maduren antes.
En todos los casos para disminuir la frecuencia de complicaciones fetales se aconseja prestar una atención especial a los siguientes aspectos:
- Diagnóstico temprano por ecografía.
- Prevención de los partos muy precoces.
- Diagnóstico y tratamiento de las restricciones del crecimiento fetal.
- Fecha óptima de nacimiento entre la semana 37 y la 38.
- Provocar el parto cuando se llega a la semana 39, o antes si se diagnostica crecimiento fetal restringido
La duración de un parto gemelar es más o menos la misma que en el embarazo único, salvo el trabajo preparto, que es más corto.
Los controles durante el parto son los habituales:
- Mantener controlado el corazón de los fetos.
- Controlar las contracciones del útero, la tensión, el pulso y temperatura de la madre.
- Mantener una vía vascular materna con suero, etc.
En el embarazo gemelar la posición de los fetos dentro del útero determinará la elección de la vía del parto más adecuada: vaginal o cesárea.
Parto vaginal:
- Ambos fetos en cefálica: Es la más frecuente. No presenta contraindicación para un parto vaginal normal.
- Un feto en cefálica (el primero), y el otro en podálica o transversa: Si el primero produce una buena dilatación del canal, el segundo nacerá sin dificultad.
Parto por cesárea:
- Ambos fetos en podálica o el primero: Siempre es mejor una cesárea para evitar las posibles lesiones en parto vaginal de nalgas; ya que son fetos más delicados.
- Posición transversa: Si un feto, el primero, se coloca en transversa es mejor practicar una cesárea de entrada.
Asimismo, se practicará una cesárea en los mismos casos que esté indicada para un embarazo único, según las complicaciones que se presenten.
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Dr. Walter G. Guerra Mata
